經過無痛人流手術20天后，患者出現了再次出血的情況，考慮可能與以下因素有關：宮腔殘留、陰道炎和子宮肌瘤。在這種情況下，患者應該在醫生的診斷下，採取相應的治療措施，切不可自行處理。
宮腔殘留可能是由於子宮蛻膜組織未被完全清理，或者子宮無法充分收縮，導致子宮不能恢復正常。這可能導致異常陰道出血。可以在醫生的幫助下使用縮宮素注射液、益母草顆粒等藥物來促進子宮收縮，排出積聚的蛻膜組織。在醫生建議下，也可以選擇進行清宮治療。
陰道炎可能由陰道毛滴蟲、假絲酵母菌等病原菌感染引起。這可能是由於使用不潔衛生用品或個人衛生不注意等原因導致的。患者常常表現出分泌物異常、瘙癢和疼痛等症狀。在病原菌反覆刺激下，可能會出現異常陰道分泌物和血性分泌物。如果不及時治療，甚至可能導致不孕。應該非常重視，並在醫生的幫助下選擇克黴唑栓、硝酸咪康唑栓、硝呋太爾-制黴菌素陰道栓等藥物進行治療。
子宮肌瘤可能也與出血有關。子宮肌瘤是一種良性腫瘤，可能由遺傳因素、性激素水平低下和幹細胞突變等原因引起。患者可能出現月經異常、白帶增多和下腹墜脹等症狀。如果未經治療，由於腫瘤壓迫子宮，可能導致異常子宮出血。可以在醫生的幫助下使用縮小肌瘤體積的藥物和止血藥進行治療，例如米非司酮片、氨甲環酸片等。對於嚴重的患者，手術治療也是一箇選擇。
除了上述原因外，患者出現這種症狀還可能與宮頸癌、子宮內膜癌等情況有關。建議及時就醫，進行B超、HPV檢查，確診後積極配合醫生進行治療。